（1）太阳伤寒证

【临床表现】恶寒，发热，无汗，头身疼痛，或肢体拘急，鼻塞，流清涕，舌淡，苔薄白而润，脉浮紧。

【证候分析】寒邪袭表，束缚卫气，卫气不能发挥温分肉的功能，则见恶寒；寒邪袭表，卫气奋起抗邪，正邪斗争，则见发热。

外感寒邪导致的发热和里热炽盛导致的发热，发生机理不一样，治疗也有本质的区别，需要引起高度重视。

寒邪束表，腠理闭塞，故无汗；寒邪束表，经脉不通，则见头身疼痛或肢体拘急；肺合皮毛，寒邪束表，肺气不利，故见鼻塞，流清涕。

舌淡，苔薄白而润，为寒性舌象；脉浮主表，脉紧主寒，脉浮紧为寒邪袭表之象。

【治法】辛温发汗散寒。

【方药】轻者用葱豉汤（葱白、淡豆豉）加荆芥、防风、苏叶、杏仁；重者用麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）。

【方药说明】葱豉汤出自《肘后备急方》“治伤寒时气瘟病方第十三”，原书认为：“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之者，若初觉头痛，肉热，脉洪，起一二日，便作葱豉汤。”

后世一般将它用作辛温发汗散寒之轻剂。此处加入荆芥、防风、苏叶、杏仁，以加强其宣肺散寒的功效。

麻黄汤出自《伤寒论》“太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。

该方是治疗太阳伤寒证的主方，其使用指征是：恶寒，发热，无汗，咳喘，周身疼痛，脉浮紧。

（2）太阳中风证

【临床表现】恶寒，发热，汗出，头痛，鼻鸣干呕，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。

【证候分析】太阳中风证是素体脾胃虚弱，腠理疏松，感受寒邪较轻而表现出的证候。

寒邪袭表，束缚卫气，卫气不能发挥温分肉的功能，则见恶寒；寒邪袭表，卫气奋起抗邪，正邪斗争，则见发热；

素体脾胃虚弱，腠理疏松，卫不固外，营不内守，则见汗出；寒邪束表，经气不畅则头痛；

寒邪束表，肺气不宣则鼻鸣；寒邪束表，影响胃气和降，则干呕；

舌淡，苔薄白，为寒性舌象；寒邪袭表则脉浮，汗出肌疏则脉缓。

【治法】解肌散寒，调和营卫。

【方药】桂枝汤（桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣）。

【方药说明】桂枝汤出自《伤寒论》。

第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）

生姜三两（切）  大枣十二枚（擘）

上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流滴，病必不除。

若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三剂。

禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

以上是《伤寒论》中关于桂枝汤的基本内容，临床用桂枝汤应遵循原方的煎服和调护方法。

太阳伤寒和太阳中风是外感寒邪初期的基本证型，其共同的特征是“脉浮，头项强痛而恶寒”（《伤寒论》第1条），其鉴别的关键是伤寒无汗，中风有汗。

形成太阳伤寒和太阳中风的原因可能与寒邪的轻重和体质的强弱有关。体质强壮，感受寒邪较重者，易形成太阳伤寒；感受寒邪较轻，素体脾胃虚弱，腠理疏松者，易形成太阳中风。

【特别提示】外感寒邪初期的太阳伤寒发热往往很高，即《黄帝内经》所谓：“因于寒，体若燔炭，汗出乃散。”

现行的教科书中，区别外感病初期寒性质的方法是根据发热和恶寒的轻重来判断的，这就导致绝大多数的人不能正确判断外感病初期的寒热属性，在不能正确判断寒热属性的前提下，面对外感寒邪初期的高热，绝大多数的人会用寒药。

其理由是，对发热而言，即使误治，用寒药也比用热药的后果要轻。因此，外感寒邪初期滥用寒凉已经成为潮流，没有人认为这是错误的。

麻黄汤证如果不及时用麻黄汤，会变成大青龙汤证；大青龙汤证如果不用大青龙汤，会变成麻杏石甘汤证。

麻黄汤证是感冒，而麻杏石甘汤证就是肺炎了，这种后果还不严重吗？

因此，对于外感寒邪初期，无论发热高低，只要与恶寒无汗、头身疼痛、舌质淡、苔薄白、脉浮紧并见，就要及时用麻黄汤，多可一汗而解。

（1）热邪犯肺证

【临床表现】发热，有汗，不恶寒或反恶热，口渴，头痛，咽喉红肿疼痛，咳嗽，舌边尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。

【证候分析】叶天士谓：“温邪上受，首先犯肺。”外感热邪的初期病位在肺，为热邪犯肺的肺热证。

热邪在肺，热性显露，故见发热甚至恶热；热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚卫气，故不恶寒；

里热迫津外泄，则见汗出；热邪上犯清窍，则见头痛；咽喉为肺之门户，肺经至咽喉，肺热循经上扰，则可见咽喉红肿疼痛；

舌边尖红，苔薄白而干或薄黄，为外感热邪初期热邪犯肺的舌象；脉浮的脏腑病位在肺，脉数主热，脉浮数为热邪在肺的脉象。

【治法】清解肺热。

【方药】发热不高，咽痛不甚，咳嗽为主者，选用桑菊饮（杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、苦桔梗、甘草、苇根）。

发热较高，咽痛为主，咳嗽不重者，选用银翘散（连翘、金银花、苦桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、生甘草、淡豆豉）去荆芥穗、淡豆豉。

【方药说明】桑菊饮出自吴鞠通《温病条辨》上焦篇第6条：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”

咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂也。

辛凉轻剂桑菊饮方：

水二杯，煮取一杯，日二服。

二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加玄参二钱，犀角一钱；

在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱；肺热甚加黄芩；渴者加花粉。

银翘散亦出自吴鞠通《温病条辫》上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”

《温病条辨》上焦篇第2条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”

温病的病因当然是热邪，外感热邪的初期在上焦手太阴，手太阴就是肺，太阴温病就是热邪犯肺的肺热证。所以，桑菊饮和银翘散的功效是消解肺热。

（2）热犯阳明证

【临床表现】壮热多汗，口渴多饮，心烦头痛，面赤气粗，舌质红，苔黄燥，脉滑或浮滑。

【证候分析】若外热酷烈如夏季，或胃阳旺盛，易致热入阳明。胃热炽盛，热邪充斥内外，故见壮热；热盛迫津外泄，则见多汗；

热盛伤津，加之汗多伤津，故口渴多饮；热扰心神，则见心烦；热性炎上，上攻头面，则见面赤头痛；热性急迫，胃热迫肺，则见气粗似喘；

舌质红，苔黄燥，是里热炽盛之征；里热炽盛，逼迫气血运行加快，故脉滑或浮滑。

正常体质的人，外感热邪的初期，病位在肺，为热邪犯肺的肺热证，即前述桑菊饮证和银翘散证，若肺热没有及时解除，则可顺传阳明而形成胃热炽盛的白虎汤证；

若正常体质的人感受的是寒邪，则初期病位在太阳，即前述太阳伤寒，若太阳伤寒没有及时解除，寒邪化热入里，也可形成热入阳明的白虎汤证；

若素体胃阳旺盛的人，感受的是寒邪，则初期表现为太阳病，但因为外邪引动内热，很快形成胃热炽盛的白虎汤证，此即《伤寒论》中的太阳阳明；

若素体胃阳旺盛的人，外感热邪引动胃热，内外合邪，初期即表现为胃热炽盛的热犯阳明证，在《伤寒论》中叫“正阳阳明”，如果发生在夏季，则是温病学中的“暑温”。

这点可参考我主编的这本《外感病初期辨治体系重构》中，外感病因的规范中关于“暑”的论述。

正常体质的人，无论感受寒邪还是热邪，也都可能出现热入阳明的白虎汤证，但是在疾病的第二阶段，是传变的结果，不是初期；

素体胃阳旺盛的人，感受了寒邪，会很快传入阳明，形成白虎汤证，但也不是初期，前面会有短暂的太阳病过程；

素体胃阳旺盛的人，感受了热邪，或者正常体质的人感受了酷烈的热邪，如夏季，则初期即是阳明胃热证，前者是《伤寒论）中的“正阳阳明”，后者是叶天土所说的“夏暑发自阳明”的暑温。

素体胃阳旺盛是内因，热邪酷烈是外因。

【治法】辛寒清热。

【方药】白虎汤（生石膏、知母、梗米、炙甘草）

【方药说明】白虎汤出自《伤寒论），是阳明病的主方。

知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

白虎汤证有称为“阳明经证”者，也有称为“阳明热证”者。在温病学中，主要用于温病气分证和暑温，是气分证的主要证型，也被称为“阳明温病”或“中焦温病”。

【特别提示】外感热邪的初期是没有恶寒的，因为热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚人体的卫气，所以不会恶寒。

外感热邪初期可以见到恶寒，但恶寒不是外感热邪初期本身的表现，而是兼症，即肺热兼外感寒邪。

应根据外感寒邪和肺热的轻重来选择治法，外感寒邪为主的可先用桂枝汤散寒，肺热为主兼有轻微的外感寒邪则用银翘散原方，没有恶寒则应去掉银翘散中的散寒药荆芥、豆豉。

银翘散证是邪热在肺的轻证，比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散重的就是白虎汤证，这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。

现行的教科书将恶寒作为外感热邪初期的固有表现，这就导致了将外感热邪初期称为“风热表证”，将外感热邪初期的治法称为“辛凉解表”，将银翘散、桑菊饮称为“辛凉解表剂”等混淆的概念，使外感热邪初期的治疗混乱不堪。

【临床表现】干咳无痰，或痰少而黏，口渴，咽干鼻燥，舌红，苔薄白而干，右脉数大。

【证候分析】外感燥邪初期，病位在肺，易伤肺津。肺津损伤，影响肺的宣降功能，故可致咳嗽；

肺津伤，则干咳无痰，或痰少而黏，口渴，咽干鼻燥；津伤导致阴虚，阴虚可生肺热，所以可见舌红、苔薄白而干、右脉数大等肺热之征。

【治法】清宣肺热，养阴润燥。

【方药】桑菊饮（桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、薄荷、生甘草、苇根）加沙参、梨皮之类；或用桑杏汤（桑叶、象贝、香豉、梔皮、梨皮、杏仁、沙参）。

【方药说明】桑菊饮和桑杏汤皆出自吴鞠通的《温病条辨》。

该书上焦篇第6条：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”上焦篇第55条：“感燥而咳者，桑菊饮主之。”

桑菊饮是清宣肺热的主方，温病初期热邪犯肺，以咳为主者用之。

吴鞠通本身也将桑菊饮用于外感燥邪初期的咳嗽，但外感燥邪初期除咳嗽外，还有明显的燥伤津液的表现，若用桑菊饮原方，生津润燥的力量不够，需再加沙参、麦冬、梨皮、花粉等养阴润肺之品。

可以这么理解，外感热邪初期的咳嗽是以肺热为主，有津伤的趋势和表现，但肺热是矛盾的主要方面，肺热清则津自存；

外感燥邪初期的咳嗽是以津伤为主，有肺热的趋势和表现，但肺热是因津伤导致阴虚，阴虚导致肺热，肺津伤是矛盾的主要方面，治疗应以生津润燥为主，兼清肺热。

桑菊饮可清肺热，兼有润肺的功能，但润肺的力量不够。上焦篇第54条：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。”

桑杏汤是吴鞠通专为外感燥邪初期咳嗽而设的方。

【特别提示】外感燥邪初期，现行的教科书中称为“秋燥表证”。将其称为“秋燥表证”的原因就是在外感燥邪初期有时可见“微恶风寒”。

需要特别注意的是，燥邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚人体的卫气，是不可能导致“恶寒”的。

所以，“恶寒”不是外感燥邪初期固有的表现，而是外感燥邪的兼症，即燥伤肺津兼有外感寒邪。有无“恶寒”，治疗是不一样的。

如果没有“微恶风寒”，则清宣肺热、养阴润燥即可，可用桑菊饮加沙参、麦冬、梨皮、花粉之类，或用桑杏汤。

有“微恶风寒”，则宜兼以散寒，在前方的基础上加荆芥、防风之类。

【临床表现】头疼身重，肩背疼痛不可回顾，或腰脊重痛，难以转侧，可伴见恶寒，苔白滑，脉濡。

【证候分析】湿性重浊黏滞，容易困阻气机，导致经气不利，则见头疼身重，肩背疼痛不可回顺，或腰脊重痛，难以转侧；苔白滑、脉濡亦为湿邪的征象；由于湿为阴邪，重浊黏滞，也可以束缚卫气，所以可伴见恶寒。

【治法】祛湿散寒。

【方药】羌活胜湿汤（羌活、独活、藁本、防风、甘草、蔓荆子、川芎）。

【方药说明】羌活胜湿汤出自《脾胃论》卷上：“如肩背痛，不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。如背痛项强，腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阳经之不行也，以羌活胜湿汤主之。”

该方为治疗外感湿邪初期所致头身沉痛的常用方。

【特别提示】因为湿邪重浊黏滞，可以束缚卫气，使卫气不能温分肉，所以可以有恶寒，恶寒是外感湿邪初期的固有表现。

其深层的理论依据是，湿性类水，水性本寒，所以湿有很多特征和寒相似。同时，散寒和散湿的治法也相似，比如说，苍术、白芷等既散湿也散寒。

（1）热邪与寒邪相兼为病，热重寒轻者用银翘散化裁，寒重热轻者用大青龙汤或九味羌活汤化裁。

（2）寒邪与燥邪相兼为病，可用沙参麦冬汤合葱豉汤化裁。

（3）热邪和燥邪相兼为病，可用桑菊饮或桑杏汤化裁；

（4）寒邪与湿邪相兼为病，可用羌活胜湿汤加香薷、藿香等化裁；

（5）热邪和湿邪相兼为病，热重湿轻者，可用白虎加苍术汤化裁，湿重热轻者可用新加香薷饮化裁。