导读：今天学习一下黄绳武先生用疏肝养肝法治疗妇科疾病时常用的四个方剂。

疏肝养肝，包括两个方面，肝气郁结宜疏，肝血不足要养，故有补泄两法。

肝主要的生理功能是藏血，主疏泄。

肝体阴而用阳，是说肝以阴血为体，而以调节一身之气机为用。

肝藏一身之血，阴血充足，则肝体得养，而肝木畅茂，肝性喜柔恶刚，调节情志，条达气血，尽疏泄之能事。

因此，肝病的特点，主要表现在肝血不足和肝疏泄太过这两个方面。

妇人之身，有余于气，不足于血，肝乃藏血之脏，血伤则肝首先受累，尤其在经行、孕后，阴血下注，肝阴不足，肝阳偏盛，诸症滋生；再加上女子之身，阴性凝结，常有不得隐曲，易于怫郁，郁结难解，气机不利，气病则诸病又起，此即妇科病的重要发病机理之一。

朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，而六郁之中，气郁为先，古人有“气郁为六郁之始，肝郁为诸郁之主”之说。

所以明代汪石山说“妇人以肝为先天”，叶天士亦认为妇科病治疗最重要的是调肝。

正因为肝藏血，主疏泄，性喜条达，故治郁必须养肝血、疏肝气，顺其条达畅茂之性，伸其郁，开其结，养其血，行其气，俾春气升而万物化育。

如隐幽不遂，肝气不舒，郁而成病，开始是肝气抑郁，如果发展就会肝气郁结，再进一步发展就肝郁化火，甚至引动风火。

治肝郁之首选方为逍遥散。

《医贯·郁病论》说“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何，逍遥散是也。”

本方最早载于《太平惠民和剂局方》，是由张仲景最所著《伤寒论》中四逆散衍变而来的，以后的加味逍遥散、黑逍遥散等，均由本方化裁而成。

取名逍遥散，含有疏达之意，木郁达之而诸症皆解，心情舒畅，故有逍遥之名。

逍遥散乃和解方，以养血为主，调气为先，是调和肝脾、培土疏木之主力。经曰“木郁达之，遂其曲直之性”。因此，治疗上首先要顺其条达之性，开其郁遏之气，并宜养肝血以健脾土。

逍遥散由当归、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白术、炙甘草、煨姜组成，前四味对肝，后四味对脾，虽然本方重点是治肝气抑郁，但在用药比例上是肝脾相等的。

经曰：“五脏相通，移皆有次”，“五脏有病，则各传其所胜”，“肝受气于心，传之于脾”。

《金匮要略》则将肝脾关系阐述得更明确，指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

尤在泾在《金匮要略心典·脏腑经络先后病脉证第一》中也提到：“邪气之客于身也，以胜相加，肝应木而胜脾土，以是知肝病当传脾也。”

肝藏血，而血从脾所化，肝郁乘侮脾土，脾气受克而失其运化，化源衰竭，则肝失所藏，所以在调肝的同时，要健补脾土，使肝脾二脏相互为用，脾土得肝木之疏泄，则运化有常，肝木得脾土之培育，则调节有度。

《医宗金鉴·删补名医方论》对本方的配伍有过精要的解释：“而肝木之所以郁，其说有二，一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁；阴血少，则肝不滋而枯。”

再者肝气抑郁，常有气郁、气滞，一般认为起码要用香附、青皮、川楝子、郁金、延胡索等行气药，逍遥散为疏肝达郁主方，但全方没有一味理气的药，这是因为肝体阴用阳，肝气抑郁，一方面影响藏血，一方面又易于化火、动风阳；

而行气之药，一般都比较辛燥，如香附、川楝子等辛燥药助阳而伤阴，不但不能去病，还会起反作用。

王孟英说：“然理气不可徒以香燥也，盖郁怒为情志之火，频服香燥，则营阴愈耗矣。”治此等之证，常以柔肝之法以柔济刚。

故方中只用柴胡一味来疏肝达郁，柴胡苦平为厥阴之报使，本为气分药，入气能理气解郁，以气治血，即通过调气而治血分病；又因其入肝经，肝为血脏，故又能入血分，行血中之气。

从药的升、降、浮、沉来看，柴胡主升，如补中益气汤中用柴胡配升麻，升发清阳之气，这里用柴胡来疏肝解郁，恐防不够，就加点薄荷。

薄荷为辛凉解表药，用于此方有些医生不了解其妙用，开方时往往舍而弃之，殊不知此药虽量少质轻，但其效用颇大，常有出奇制胜之妙。

一是因为薄荷辛凉入厥阴肝经可以凉肝，二是因为其气芳香可以解郁。

方中别的药都有剂量，惟独薄荷，只注明少许，因该药毕竟是辛凉解表之药，不能用之太过。

又由于木郁影响肝藏血，故用当归配白芍以滋养肝血，肝血充沛，肝阴濡润，则肝郁自解；同时用白术、茯苓、甘草以健脾，助土以升木；又肝郁侮脾，脾土失运则湿聚，故用煨姜温中燥湿。

如此脾土得健，生化之源泉不竭，血足养肝，则肝木畅茂。

如果肝郁化火，出现烦躁、口苦、口干、易怒，就在逍遥散基础上再加牡丹皮、栀子，为加味逍遥散，亦名丹栀逍遥散。

这里不用黄芩清泻肝火，因为肝为藏血之脏，肝郁日久，血分就有伏火，火易妄动，火气上炎，此时只清不足以解决问题，故用黄芩力不能及，而改用栀子，一则清三焦之火，一则可以除烦；

同时用牡丹皮直接泻血分之火，一泻气分之火，一泻血分之火，这样火气自然平熄。

这里选用炒栀子、牡丹皮，而不用黄芩、黄连等药，可见古人制方择善而从，启人心思。

肝气郁则脏阴亏，肝郁化火伤阳，下累及肾而致水不涵木，精血不藏，肝郁又未解，就用此方加生地黄，叫黑逍遥散。

取名黑逍遥，因生地黄是黑的，使其具有滋水涵木之功。

从疏肝达郁、壮水、降火等几个方面同治，俾其水足、火平，肝木条达。

如果久病引起五志化火，虽由肝郁未解所致，但此时则非逍遥散之类力所能及，就要用一贯煎以调肝为主来解五志之火。

因肝阴已伤，方中用当归直接养血和肝，枸杞子滋养肝肾，沙参养肺胃之阴，麦冬养心阴，生地黄壮肾水，五脏用药，各有所得，但仍以肝为重。

由于肝气抑郁而有胸胁攻痛，用一味川楝子以疏肝气。川楝子是苦寒之药，止痛效果好，此药善治两胁攻痛，金铃子散就是以川楝子为主的。

一贯煎是针对五志化火、耗伤五脏之阴而设的，故方中选用的滋润之药，都是甘寒或甘凉之品，因病情发展到五脏阴亏火旺，故用大队养阴药。

又由于肝郁未解，所以用一味川楝子疏肝解郁止痛；再则，用大队甘寒养阴之药容易滋腻，毕竟病由郁所致，郁要达之，甘寒之味虽能养阴，但有滞气之弊，所以用一味川楝子，不但能解郁止痛，而且在全方中起了一个调节作用，一举两得。

以上即为肝郁→郁而化火→化火伤阴这几步的选方用药值得注意的是逍遥散、黑逍遥散、丹栀逍遥散都未加理气之药，一贯煎也只在大队养阴药中加了一味苦寒之川楝子。

由此可见，在疏肝养肝方面，理气、行气、破气之药都不要轻易使用，因这些药虽能行气解郁，但有化燥伤阴之弊，是否使用要根据病情而定，且不要过用，否则不但达不到预想的效果，反而适得其反。