▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。【基本资料】
林某某，男性，时年53岁。因“反复胸闷、气促10天，加重3天”，于2001年4月2日入院。患者于入院前10天开始出现胸闷、气促，伴心悸，活动时加剧，曾在门诊服中药治疗，症状无明显好转。于3月31日，上述症状突然加重，气促、呼吸困难，不能平卧，汗出、紫绀，即到我院急诊科就诊，拟诊“急性左心衰”，予吸氧、强心、利尿、扩张血管等治疗，症状稍缓解，为进一步诊治，收住本科。入院时症见：神清，疲倦乏力，胸闷，活动时气促，心悸，纳谷一般，二便调，舌淡暗，苔白厚腻，脉细。体格检查：T：37.2℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心尖搏动呈抬举样，向左下移位，心界向左下扩大，心尖部闻SM2/6吹风样杂音。理化检查：尿蛋白（++），BuN：9.6mmol/L，Cr:301umol/L,纤维蛋白原：5.08 g/L；全胸片示：主动脉迂曲、延伸，心影增大、靴形心；心电图示：左心室肥厚，伴心肌劳损；心脏彩色多普勒：符合高血压所致超声改变，左心收缩功能减退，左室射血分数（EF）31%；眼底检查示：视网膜动脉硬化Ⅲ级。西医诊断：1.3级高血压，极高危组，2.高血压性心脏病，慢性心功能不全，心功能Ⅲ级，3.高血压性肾病，慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后中医治疗以益气除痰、活血祛瘀为法，汤药以温胆汤加减治疗，并予圣通平、倍他乐克、安体舒通、洛汀新等药降压治疗。病人血压不稳定，波动于130～180/85～115mmHg之间，仍觉疲倦乏力、胸闷气促，于4月5日请邓铁涛教授会诊。
患者面色晦暗，准头无华，舌质淡嫩，边有齿印，白苔满布、质润，左关脉浮、尺脉弱，右寸、尺脉弱。
处方：橘红6克、法半夏10克、云茯苓15克、枳壳6克、竹茹10克、五爪龙30克、党参15克、白术18克、牛膝15克、豨莶草10克、石决明40克（先煎）、甘草3克。
服七剂后患者胸闷、气促消失，血压稳定于120～140/75～90mmH克之间，但仍觉神疲乏力，于4月12日再请邓教授会诊，见患者面色垢，准头稍有华，舌质淡，边有齿印，满布白苔，尺脉弱，辨证同前，治疗继予健脾补肾、利湿化浊。处方：橘红6克、法半夏12克、云茯苓15克、枳壳6克、竹茹12克、五爪龙30克、党参20克、白术20克、牛膝15克、桑寄生30克、薏苡仁30克、川朴花6克。服三剂后患者疲倦乏力改善，复查尿蛋白（+）、BUN：11.1mmol/L,Cr：222umol/L,纤维蛋白原：2.81g/L；心电图示：左心室高电压，伴心肌劳损。于4月15日出院，门诊服原方七剂巩固疗效，随访2月病情稳定无特殊。
辨证思路：中医无高血压病之病名，根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。邓教授认为引起高血压病的原因很多，首先是情志失节，如心情不畅、恼怒与精神紧张等，此外，过嗜烟酒辛辣、肥甘厚腻，均可引起肝失疏泄、肝阳过亢、痰浊上扰和肝肾阴虚的等病理变化，而导致高血压病的发生。从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。治疗高血压，调肝是重要的一环，但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。
高血压病早期，宜平肝潜阳，用“石决牡蛎汤”（基本方：石决明(先煎)30克，生牡蛎(先煎)30克，白芍15克，牛膝15克，钩藤15克，莲子心6克，莲须10克）；中期宜健脾益气，用“赭决七味汤”（基本方：黄芪30克，党参15克，陈皮3克，法半夏10克，云苓15克，代赭石(先煎)30克，草决明30克，白术15克，甘草3克）；后期宜补肝肾潜阳，用“肝肾双补汤”（基本方：桑寄生30克，首乌24克，川芎9克，淫羊藿9克，玉米须30克，杜仲9克，磁石(先煎)30克，生龙骨(先煎)30克）；久患高血压病者，宜滋肾养肝，用“莲椹汤”（基本方：莲须12克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，山药15克，龟板(先煎)30克，牛膝15克）。治疗经验：若以气虚痰浊为主的高血压患者，邓教授喜用加参温胆汤益气除痰祛瘀；若年老久病者，肾精亏虚，元气不足，用六味地黄丸加减以补肾；肾阳虚为主者，可用“附桂十味汤”（肉桂、熟附、黄精、桑椹、丹皮、云苓、泽泻、莲须、玉米须、牛膝）；若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加杜仲、黄芪；中气不足，以四君子汤化裁；脾阳不足致肝阳相对偏亢，治疗当升脾阳而降肝阳，方用四君子汤配干莲叶和扁豆花健脾升阳兼解暑，用龟板以潜肝阳，素馨花舒肝气。
对于兼症之加减，亦应详查症脉。舌光无苔加麦冬、生地；苔黄、脉数有力加黄芩；苔黄干兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚者，加菊花或龙胆草；头晕甚加天麻；失眠心悸加夜交藤或酸枣仁、柏子仁；兼脾虚者加黄芪、党参、五爪龙、太子参、吉林参、云苓、淮山、扁豆衣、甘草之属健脾益气；兼肝阳上亢者，加用菊花、白芍、钩藤、生牡蛎平肝潜阳；兼肝肾阴虚者，加首乌、桑寄生、桑椹、女贞子、牛膝之属；若兼血瘀者，加丹参、川芎、田七末等活血祛瘀。本案患者合并有心衰，证属脾肾俱虚、痰湿内阻。方药以温胆汤加减益气除痰，兼肝肾阴虚者加首乌、桑寄生、牛膝等；兼瘀者加丹参、五爪龙活血祛瘀；肝阳上亢者，加用菊花、白芍、钩藤、生牡蛎平肝潜阳；脾肾虚者加党参、五爪龙健脾益气。高血压的发生中医认为与恣饮膏粱厚味及形体肥胖有关。恣饮膏粱厚味，伤脾生湿生痰化热；肥人多痰湿，痰湿随气血流行，内而脏腑，外而筋肉，其停滞与流动，必然影响、阻碍气血的正常运行，痰血交结，而成痰瘀。而患者年轻，除痰浊、气血外，尚有肝阳上亢，三者相互为因，相互影响而上犯巅顶，扰乱清窍而发病。故选用温胆汤加平肝潜阳滋阴之品而取得满意疗效。
临证体会：邓教授经验，浴足对高血压病有着较好的辅助治疗作用。邓教授常用浴足方：牛膝30克，川芎30克，天麻15克，钩藤10克，夏枯草10克，吴茱萸10克，肉桂10克。上方加水2000ml煎煮，水沸后10分钟，取汁趁温热浴足30分钟，上下午各一次，2～3周为一疗程。另外，广东草药红丝线有降压作用，可用红丝线30克，瘦猪肉100克煎水饮用。
此外，邓教授强调对高血压病的治疗，务宜“审证求因，合理用药，调养巩固”。除药物治疗外，配合日常的调养锻炼同样重要。高血压病患者，坚持早上户外散步，睡前做气功、太极拳、八段锦以配合治疗，收效甚佳。同时，合理安排工作与休息时间，对缓和高血压和巩固疗效颇有好处。
邓教授本人1980年患高血压，辨证为肝肾虚兼气虚，方用黄芪30克，桑椹子、杜仲12克，首乌20克。除服上药外，每日早、午、晚坚持散步四十分钟月余而愈。1987年底高血压又复发，由于年事已高又工作过忙，血压高达230／110 mmHg，用中药效果不明显，用西药降压素，血压可降但不持久。邓教授分析此次发病与工作过劳有关，每—工作用脑，血压便上升可以为证。中药调理跟不上消耗故无效。于是决定不服药，但每天测血压一至二次，监测血压之波动，只于过高时服一片降压素，主要用休息加气功（站功，全身放松）治疗。如是坚持数月，从全休到半休的情况下，血压逐步下降，维持在140～160／70～80 mmHg水平。
（本案编写：刘成丽 邱仕君）
【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理，2019.12，广东科技出版社】
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