分类:医学美文 时间:2019/3/18 10:23:51 人气(2641) 评论(0) 作者:选择中医__董洪涛
俗云“名医不治咳”,咳嗽多发,咳嗽不好治。临床中医生都有这样的体会,感冒好治,咳嗽难医。咳嗽其理易明,但其方难效。之所以难效,应该是不理解咳嗽的本来病机,只是见症治症,那的确是不容易治好了。
▉一,咳嗽的病机
肺气宣降失司,导致咳嗽,这不过是咳嗽的标象,而导致肺气宣降失司的根本则可能在于五脏六腑的病理变化,这才是咳嗽之本质。治病必求之本,此话永远不要忘记,大凡临床效果不显,当时时回想此话,并深以自悟之。
我自己临床体会,咳嗽并不难治,关键是要掌握六经理论。知道正气在哪个层次上与邪气抵抗。《黄帝内经》早已明言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。明医治咳嗽,往往考虑到全身各个脏腑,不单单是肺脏。一般来说,治肺有麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、二陈汤等等,都是治疗咳嗽的实用方子,但贵在要会辨证。
中医看病,最重要的是要有活泼泼的纯中医思维,最怕被西医的病名牵着鼻子走。治咳嗽即是如此,不能见咳治咳,当根据脉症,考虑正气在六经的哪个层次上抵抗邪气,再根据正邪交争的程度考虑如何用方用药,这样效果才好。如果按西医病名,弄出个急性支气管炎、肺炎等等,就会自然而然地考虑清热解毒,岂不是牛头不对马嘴!这样的中医,中不中,西不西,治病疗效肯定差。
▉二,咳嗽的脉象
咳嗽时引气上咳,这是肺失宣肃,气机上越的表现。从脉象上来观察,右寸脉超出其位,上延到鱼际,这是大多数咳嗽的脉象特征。
由此推之,咳嗽是肺气当降而不降,当肃降肺气,使右寸脉归于本位,脉平则咳自平。
▉三,咳嗽也是排邪反应
为什么治咳效果不好,关键是要理解为什么会咳嗽。外邪犯肺会引起咳嗽,反过来,“邪之入路亦即邪之出路”,邪气从三阴经向外透发,经过太阳经时,也会咳嗽,这时的咳嗽就是病将愈的表现。
明代医家周慎斋提出“内伤久病,必转病而后阳气活动。伤风咳嗽是太阳经阳气通也。阳气通,则病自退。”意思是说,对于各种慢性病、重病、大病、危病等,要把阳气扶起来,等阳气足了,就能冲开阴邪,则邪气必然会自皮毛散出去,而在从内向外走的过程中,会经过太阳经,引起咳嗽,这种咳嗽很象是伤风感冒,但却是邪气排出的必然反应。
因此说,不能一概把咳嗽当成病来治。咳嗽既可能是病,也可能是排邪反应。
▉四,治疗外感风寒咳嗽的药方
以外感风寒咳嗽有例,初病咳嗽,往往是外邪袭肺,为表实证。需解散表邪,兼宣降肺气。课本上推荐的是三拗汤合止嗽散。我自己临床体会,止嗽散并不十分好用,其解表之力太弱,用于咳嗽初起,效果不是非常满意,不如用于咳嗽晚期,似乎效果更好些。
近人不敢用麻黄,治疗外感风寒咳嗽,亦不离桑菊饮,且方中多用金银花、连翘、黄芩、枇杷叶之类,用量又偏大,可能是受西医细菌、病毒理论的影响吧。如此治疗外感风寒咳嗽,容易导致其邪不从表解,反而冰伏,导致的结果是往往一咳便是几个月。却不知外邪不退,咳嗽不止。祛除表邪,麻黄的效果最好。舍弃麻黄而不用,终是影响治咳的效果。
(一)金沸草散
近贤余国俊著书推荐金沸草散。其老师为四川乐山名医江尔逊,江老数十年用此方以治咳,毋论新久,遑论表里寒热虚实,恒喜用此方化裁,有的患者咳嗽缠绵2-3月,遍用中西药乏效,往往服此汤数帖而愈。
我临床所用的金沸草散基本方如下:
旋复花10(包煎),麻黄10,白芍12,荆芥15,生甘草6,水煎服,日一剂。
就我的临床观察,以此方化裁治疗外感咳嗽,其治愈率不低于八成。
余国俊在书中说:“江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是综合取舍三方,以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。江老使用本方几十年,积累了一整套行之有效的加减方法,有的加减方法还方中寓方,大大地拓宽了本方的适用范围。 如乍寒乍热,加柴胡、黄芩(小柴胡汤意);高热气喘,加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意); 发热咽痛,加银花、连翘、射干(银翘散意);痰多稠粘,加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意);哮喘痰鸣,加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意);发热恶风、自汗,加桂枝、厚朴(桂枝加 厚朴杏子汤意);久咳不止,加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意);体虚易感冒,加黄芪、白术、防风(五屏风散意);脾虚食少或便溏,加党参、白术(六君子汤意);痰涎清稀,头眩,心下满,加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。”
这段话非常实用,值得反复体味,临床加以实践。
(二)苏陈九宝汤
当代名老中医蒲辅周治疗风寒入肺咳嗽,其通用方是张景岳的苏陈九宝汤。此方最早见于宋代王贶《全生指迷方》,今时有人以此方通治咳嗽,不管寒热。
其方:桑白皮6,大腹皮6,陈皮6,麻黄6,杏仁(打碎)6,苏叶6,炙甘草6,薄荷6,桂枝6,水煎服,日一剂。
此方治疗感冒风寒,头痛身痛,微恶寒发热,咳嗽,鼻塞声重,胸闷。不必加重剂量,轻量即有显效,不但适合于小儿咳嗽,即如老年人、体弱者也都可以用。
此方有加减法:痰多加姜半夏、茯苓,以苏子易苏叶;有里热,兼见痰粘、口苦,舌红,脉滑数加生石膏、黄芩。
此方亦是三拗汤的加味方。我自己体会,治咳,只要有外邪,就离不开麻黄。麻黄治疗咳嗽,其效有二,一则可以解表祛邪;二则可以宣肃肺气。治疗咳嗽时麻黄用量不需过大,我一般用6-10克,以不出汗或稍出汗为度。仲景用麻黄三两,若按一两为15克计算,约为45克。这样的用量甚巨,我自己临床体会,一般不需要。
(三)小柴胡汤
我的老师黄煌教授治咳嗽,喜用小柴胡方加减。黄煌教授认为,小柴胡汤是呼吸道疾病的常用方。只要病人的重要脏器没有受损,都可以考虑使用小柴胡汤。
其方:柴胡10,黄芩10,姜半夏15,党参10,生姜三片,大枣10(切开),炙甘草6,水煎服,日一剂。
黄煌教授所用的小柴胡汤治咳嗽的加减法:
加半夏厚朴汤,称为柴朴汤:治疗急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘,亦可治重症支气管哮喘(激素依赖型)。适用于感染不明显、患者精神紧张、对外界环境过敏或饮食过多即感不适。
加栀子、连翘,重用黄芩至30g(也可加桔梗):治疗咳痰黄稠、久治不愈、弥泛性支气管炎。黄芩清肺热极有效果。
加干姜、五味子:适用于感冒后,久咳不愈,吐白痰,且用抗生素无效者。
加防风、连翘、生石膏治慢性支气管炎、过敏。支气管炎患者有一特点,稍遇风寒,咳嗽即来。
用小柴胡汤治疗咳嗽气喘,柴胡不须大剂量。我自己临床体会,只要能随证变化,灵活应用,小柴胡汤治疗咳嗽的效果非常好。特别是仲景在小柴胡的加减法中,专门就咳嗽进行加减,去人参、大枣、生姜,加干姜、五味子。我称之为六味小柴胡汤,其方:柴胡10,黄芩10,姜半夏15,炙甘草10,干姜10,五味子10(打碎)。若痰多,我常加细辛3-6克,取其合小青龙汤之意。
今人有柴胡二陈汤,用小柴胡汤合二陈汤,治疗痰湿咳嗽,疗效甚高。
又有小柴胡汤合小陷胸汤,治痰热咳嗽,亦属高明。
还有柴胡桂枝汤,治疗咳嗽愈后,过几天又复发。我认为是营卫失调,上焦不畅,邪气复侵,常诊为少阳病和太阳病。余国俊的经验是再加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。
其方如下:
柴胡10,姜半夏15,黄芩10,党参10,炙甘草10,生姜三片,大枣10(切开),桂枝15,白芍15,炙紫菀10,蝉衣10,木蝴蝶15,水煎服,日一剂。
(四)走马通圣散
《蒲辅周医疗经验》载有“走马通圣散”,即用麻黄与生甘草合方,其用量麻黄:甘草为2:1。每服6克,开水送服,治疗冬季风寒感冒初起,恶寒、无汗头痛、身痛。
这其实是麻黄汤的减味方。我按此方做成散剂,名为宣肺散。治疗咳嗽,不论新久,配合汤药及针灸,可大大提高疗效。我的用量较小,每次三克,温水冲服,日服一两次即可。
我自己体会,偶尔感冒风寒,在极早期出现似咳非咳,略有气紧时,即自服一小勺宣肺散,服后立觉周身微微发热,也无汗出,而诸不适豁然消失。屡用屡验,神效无比。自认为是止咳圣药。
▉小结
中医治疗咳嗽,若能辨证准确,用方精当,往往有速效之功。我曾经治疗过多例数月、五年,甚至十余年的咳嗽,病人曾经被西医治来治去,总未能康复。服几付中药,即可取得显效。若能配合针灸,其效更速。中医疗效之快,常令病人叹为观止。
往期回顾
图@lingyating
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3-2019
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