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一

今时多种肝病高发，包括脂肪肝、肝囊肿、乙型肝炎、肝硬化、肝癌等等，都是临床常见的肝脏疾病，临床多表现为肝区疼痛、肝脾肿大、腹水、黄疸、腹泻、水肿、消瘦乏力等。

从中医来分析，这些西医的肝病，其实多属于中医的脾病，或者是以脾病为主，兼有肝气不疏泄。

为什么会出现各种肝病呢？我的分析是，重点在于脾虚。脾虚的因素是多方面的，一方面与饮食不节相关，若过食肥甘厚味，容易造成脾胃受损。另一方面，有的人本来体质就偏于脾胃虚弱。在脾虚的基础上，若更兼以下诸多因素，就容易诱发肝病。

其一，与外感湿热疫毒相关，特别是疫情期间，容易被疫毒邪气所侵袭，进而造成湿热内滞，肝失疏泄。

其二，与内伤七情相关。今时由于生活工作节奏快，人们普遍处于较大的压力之中，容易出现紧张、焦虑等负面情绪，这容易造成肝郁气滞。

其三，劳逸失度，或思虑过度，或久坐不动，都容易伤脾；或熬夜，或暴怒，都容易伤肝。如此则容易造成肝脾失调。

《证治汇补》亦记载“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之”，揭示了肝病病机往往复杂多样。

诸多因素相互影响，造成气机升降失常，气不行血，血行不畅，形成血瘀；再者，水液运化失常，水谷精微输布失常，水湿停滞，阻塞脉道，日久生热，炼津成痰，炼血成瘀。最后形成水湿、痰浊、湿热、血瘀相互搏结，肝体损害日益加重，发展为各种肝病。

综上所述，多种肝病病位都在肝，病变则会涉及心脾诸脏。发病初期以实证居多，包括气滞、湿热、血瘀等等；若肝病日久则往往正气亏虚，导致病势缠绵，临床表现不一，此时既虚且实，虚实夹杂，水湿、正虚、血瘀之象并见。而且，诸多病机之中，以肝郁脾虚最为重要。

二

那么，有没有治疗肝病的高效药方呢？我的观点是肯定的。

我临床常用的治疗肝病的药方即是当归芍药散，我认为这是一首能兼治多种肝病的高效方。若能在辨证的基础上合方，疗效会更高。

为什么当归芍药散可以治疗多种肝病呢？以下做一分析：

其一，医圣张仲景明言：“治肝当先实脾”，显然，要想高效治疗肝病，就要重视肝脾之间的关系，换句话说，在治疗肝病时，要注重调和肝脾、气血并治。

其二，观察多种肝病的症状，多有精神抑郁、胸闷太息、纳呆腹胀、肠鸣泄泻等肝失疏泄、脾失健运的肝脾不调病机。

其三，当归芍药散具有疏肝健脾、活血化瘀、健脾利湿之效。本方肝脾同调，气血并治，正好适合于多种肝病。

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故可考虑用当归芍药散来治疗多种肝病。从临床来观察，疗效还是非常可靠的。

有学者将脂肪肝患者随机分为当归芍药散加味治疗组和护肝片、肌苷片对照组，结果对照组总有效率95.65％，高于对照组（75.00％）。

我的老师黄煌教授亦提出，当归芍药散可用于治疗慢性肝病，表现为多有浮肿或轻度腹水，面色黄，轻度贫血。白芍用量要大，特别是便秘者，可达30克以上。

三

要想治愈各种肝病，就要调节肝脾平衡。简单来说，既要治肝，也要治脾。

一方面，肝主疏泄，能调畅气机，并疏理胆汁，以促进脾胃对水谷精微的运化；反之，若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，而成肝脾不调之候。另一方面，脾气健旺，运化正常，气血生化有源，则肝气得以濡养而冲和调达，有利于其疏泄功能的发挥；反之，若脾失健运，亦可影响肝主疏泄，导致“土壅木郁”之证。

仲景在《伤寒杂病论》中认为，此方能主治妇人妊娠，肝郁气滞，脾虚湿胜，腹中㽲痛诸症。现代医家多用此方来治疗女性功能性水肿、慢性盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、妊娠阑尾炎，经期紧张综合征、产后小便难、白带过多、眩晕、血管神经性头痛、高血压、心绞痛、泌尿系结石、脑血管性痴呆以及慢性肾炎、脾功能亢进等属脾虚肝郁者。

我则在临床上常用当归芍药散为基础方来治疗肝病，尤其是肝病后期，此方应用的机会更多。因为肝病后期往往存在着肝脾两虚、湿滞血瘀的病机。这样的病机正好与该方的方证相符。

结合肝脏体阴用阳的脏腑特性，选择当归芍药散有数大功效，既可疏肝健脾，又能活血利湿，兼可气血并调，燮理阴阳。我的经验是，在治疗多种肝病时，尤其要重用芍药，有时不妨白芍与赤芍同用，最能敛养肝血，兼可缓急止痛。

分析此方的诸味中药：芍药、当归、川芎皆入肝，能调肝活血；茯苓、白术、泽泻皆入脾，能运脾胜湿。其中泽泻用量可重些，意在渗利湿邪。以上诸药味合用，则能使肝得条达，脾得健运，诸症自然可愈。

显然，此方肝脾同调，气血并治，且寓通于补，补肝体而助肝用，针对肝病日久证属脾虚湿胜，阴血不足，疏泄失常，血瘀停滞者，当有满意的疗效。

四

我特别喜用此方来治疗脂肪肝，主要是非酒精性脂肪肝。从临床来观察，此类肝病非常高发，在成年人中发病率近乎百分之百。

为什么非酒精性脂肪肝会如此高发呢？我的思考是，今时不少人过食肥甘厚腻，更兼久坐不动，导致脾失健运。

而脾主化生水谷，血脂即是水谷所化生出来的精微物质。血脂的吸收、输布以及在体内的代谢主要依赖肝的疏泄作用。肝为刚脏，主藏血，主疏泄，其性升发，恶郁滞。若因情志失调，经常处于怨恨恼怒烦等负面情绪之中，就容易导致肝气不畅。肝气不畅则易郁，郁则克脾，最终也会导致脾气虚弱。

一方面脾失健运，运化失职，分清泌浊功能失常，湿邪不化，痰浊内生；另一方面肝郁气滞，疏泄水谷精微的功能失调，二者合力，导致血脂输布不畅，积滞于肝脏，即成脂肪肝。

且痰湿久稽，血运受阻，亦会造成瘀血内生。最终既有脾虚，又有痰湿，还有血瘀、湿热等等病机。但其发病的内在根本在于肝郁脾虚，痰瘀本身也是肝郁脾虚的病理产物。

显然，此病源于肝脾两脏的功能失调，且二者互为因果，相互影响而最终诱发了此病。一方面，若肝气郁滞，肝失疏泄，五行相克，肝克脾，则脾脏受损；另一方面，脾主运化，脾失健运，水谷精微不能正常输布，又因脾为生痰之源，水湿停滞，日久成痰成瘀，痰性黏滞，从而进一步阻滞气机，导致脾土反侮肝木，加重肝气的郁滞。若不能及时治疗，就容易形成恶性循环，导致疾病越来越重。

从临床来观察，非酒精性脂肪肝病在早期通常表现为没有任何症状，或偶尔感觉胁肋部隐痛，乏力，腹部胀痛或食欲减退、恶心呕吐等症状，故基础辩证分型多为肝郁脾虚型。

治疗此病，我首重调和肝脾，祛湿化瘀，而当归芍药散即是对证之方。当归芍药散既疏畅肝木，又健运脾土，兼可利水活血祛湿，还能缓急止痛。这些功效正好适合于非酒精性脂肪肝的治疗。当然，若能在辨证基础上适当合方，效果会更好。

五

我在临床治疗多种肝病时，往往会用当归芍药散时会选择合方。

其一，合小柴胡汤，即成柴归汤。

我临床常用的剂量为：柴胡15，黄芩10，姜半夏10，党参10，炙甘草6，当归10，川芎15，白芍20，白术15，茯苓15，泽泻15，干姜10，大枣20克（切开），水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

此方能调畅气血，祛除风湿寒热，可用于治疗各种肝病。黄煌教授认为，此二方合用，还是一首天然的免疫调节剂，可用于自身免疫性疾病以及体质调理。包括自身免疫肝病、桥本病、类风湿、风湿性多肌痛、慢性荨麻疹、免疫性不孕、红斑狼疮、黄褐斑、湿疹等等。

黄煌教授还提出，当用当归芍药散治疗慢性肝炎、肝硬化、甲亢服西药后肝损、自身免疫性肝病等，多合小柴胡汤。

其二，合柴胡桂枝干姜汤。

柴胡桂枝干姜汤具有调和木土的作用，既可枢转少阳，又可健运脾土，适合于口苦（少阳病）兼有腹泻（太阴病）的病症。

有学者提出，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，名为柴当方，具有调和木土、活血利水祛湿的作用，针对脂肪肝病位在肝木、传变及脾土的病机发挥作用，因而可以有效治疗脂肪肝。此方剂量特点体现在芍药的用量上，重用芍药，芍药总用量可以在60-150g之间，可以有赤芍和白芍合用，或者单用白芍或者赤芍。芍药主要作用于肝，针对脂肪肝病位在肝发挥作用。芍药用量大，有些患者会出现大便次数增多的现象，停药后可自行恢复，一般不需要干预。该学者认为，柴当方可以治疗非酒精性单纯性脂肪肝，具有广阔的应用前景。

其三，合枳术丸。

枳术丸出自《内外伤辨惑论》：“治痞，消食，强胃。白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。上同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。白术者，本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也。”

方中共有三味药：枳实辛苦酸温，归脾胃大肠经，辛行苦降，善破气行滞；荷叶味苦涩性平，升发脾之清阳，二药合白术共助脾运化，调畅脾胃气机升降。此方可用于治疗脾胃虚弱，饮食停滞，脘腹胀满，不思饮食诸症。

当归芍药散与枳术丸合用，可发挥调和肝脾以及化积、理气和渗湿之功，由此完全可以用于治疗非酒精性脂肪肝。现代研究发现，此二方分别能改善胰岛素敏感性，降低血脂，改善糖脂代谢异常，减轻肝细胞脂肪沉积，改善肝功能以及降低肝脏指数，抗氧化应激，保护肝脏。

有学者用当归芍药散合枳术丸加减治疗肝郁脾虚型非酒精性脂肪性肝患者，发现此二方合方能显著改善症状体征以及肝脏酶学、血脂、肝脏CT值等指标，具有较好的临床疗效。

其四，合逍遥散。

非酒精性脂肪性肝病患者多饮食不节、多逸少劳，引起肝失疏泄，脾失健运，津液输布失常，痰湿内生，气机阻滞，血行不畅，最终导致痰湿、气滞、瘀血互结，积于胁下。而逍遥散合当归芍药散即可用于治疗痰瘀互阻型非酒精性脂肪肝，

有学者用逍遥散合当归芍药散治疗非酒精性脂肪性肝病痰瘀互阻型，发现其能降低体质量指数、腰臀比、ALT、AST、TC、TG，尤其对中医证候体征及肝脏影像学的改善作用明显优于对照组，由此认为逍遥散合当归芍药散是治疗痰瘀互阻型非酒精性脂肪性肝病患者的有效方剂。

六

运用当归芍药散治疗多种肝病时，在剂量方面需要有哪些注意呢？

仲景提供的当归芍药散方剂量如下：当归三两、芍药一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、川芎半斤，上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

若按诸药味的比例，则当归1：芍药4：茯苓1：白术1：泽泻2：川芎2。

我临床应用此方时，常用如下剂量：当归10，白芍20，川芎10，白术10，泽泻15，茯苓20，水煎服，日一剂。用于治疗各种肝病，自觉疗效满意。尤其是治疗肝硬化时，有比较好的保肝护肝作用。

也有学者提出，当归芍药散中归芍比为1：1.33，治疗肝病时的疗效甚为满意。

但要注意的是，当归、白芍、川芎三味药皆入肝，若剂量过大，有伤胃伤脾的弊端。我的思考是，若见病人胃弱，或见腹胀，或见便溏者，可以减少当归、白芍、川芎的用量，尤其是白芍，剂量若过大，易导致剧烈腹泻。

或者，可以把当归芍药散看作是两组组，一组入肝，一组入脾。若肝郁气滞血瘀明显，则重用入肝的三味药，即当归、白芍、川芎；若脾虚湿滞明显，则重用入脾的三味药，即白术、茯苓、泽泻。如此则更可以方便地调和肝脾平衡。

另外，黄煌教授亦提出，如黄疸，当归芍药散可加赤芍15-30克。当脾胃偏弱时，可合用理中汤、茯苓饮等方，这也是一个不错的用方思路。

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