导读：今天学习赵学敏先生对神志病、郁证的治法与见解。
赵学敏（1720～1805年），字恕轩，别号依吉。浙江钱塘（今杭州）人。初业儒，“兼课以灵素、难经及伤寒论诸书”，因无意功名仕途，旋专攻医。赵氏“自髫龄性好博览，凡星历医卜方技诸学，间亦涉历之”，而于歧黄之学，尤倍加耽嗜。其一生治学精勤严谨，熟识经典，博采众家，尝谓“医学通乎性命，若不知潜心道理，通乎阴阳，察乎微妙，安能使沉疴顿起”。故自幼年即广阅博览，并于“意有所得，而欣欣忘倦，钞撮成帙，累累几千卷”。且学无高低贵贱之分，门派流俗之偏。既敢于大胆质疑，发前人所未发，提出“本草之成书，固无乎不备矣”，然“风俗异宜，古今殊辙，百余年来未有不转易者”。同时又虚怀若谷，向“人每贱薄”之走方医“诘其所习”，指出走方医中有顶串诸术，操技最神，而奏效甚捷，提出“医本期于济世，凡不悖于古，而利于今”者，均应“尽发其秘以利世人，临床实践，重视实效，主张诸法毕备，而贱验便尤为大要，善治急证，推崇“方用单行奏功最捷”的用奇乘间之法。赵氏一生著述甚丰，计有《医林集腋》十六卷、《养素园传信方》六卷、《祝由录验》四卷、《囊露集》四卷、《本草话》三十二卷、《摄生闲览》四卷、《花药小名录》四卷、《升降秘要》二卷、《药性元解》四卷、《奇药备考》六卷、《串雅》八卷、《本草纲目拾遗》十卷，共计一百卷，合称《利济十二种》，但大部分已散佚，现仅存《串雅》、《本草纲目拾遗》两书。赵氏对癫狂痫呆等神志病，首重五脏生痰，痰邪作祟说，认为无论“内伤脾胃，外感风寒”，或“抑郁不舒，愤怒羞恚”，或素体不足“气怯于中”，均可致气机阻滞，湿浊痰邪内蕴，“络聚心窍”，蒙蔽清阳则可致神志诸病。因此在治疗上赵氏常重用生半夏、南星或加皂荚、白芥子、明矾等豁痰开窍，并配伍人参、茯神、当归、白芍等扶正健脾；对阳衰而有痰厥之象者，常以参附相伍，回阳以助温化。同时据五脏盛衰，进行组方遗药，以期诸药直达病所，如失心癫狂之截癫方，药仅郁金、明矾，“明矾化顽痰、郁金入心去恶血”，以治心生痰者，因药专力宏，故服后神气洒然。而收呆汤则以半夏、南星、菖蒲、郁金祛痰开窍，合逍遥散（去白术）舒肝解郁，体现了善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随之而顺之义。脾主运化，脾胃升降失常，水谷不化精微则聚而为痰，回癫汤以人参、白术、茯神补中益气，山药、薏苡、半夏和胃健脾燥湿，肉桂、附子鼓舞清阳，全方“纯用补正之药，不尽祛痰，转能去其病根”者，健脾则如烈日当空，痰浊阴凝自散也。而启迷丹则为素有痰气而发，且又肾阳不足，命门火衰，火不生土者所设，赵氏认为肾阳为诸阳之主，命火衰土失温煦则水湿停蓄，而“肾生痰，多虚痰，切不可作脾湿生痰论”。故赵氏重用辛通四气，补肝脾肾三经之圣药菟丝子，补火生土，佐人参、茯神扶正健脾，合半夏、皂荚豁痰开窍，从本立论，以治肾虚生痰者。纵观赵氏所集诸方，虽不乏辛温燥烈之品，但经其组合配伍后，却都达到了阳中有阴，走而能守，辛而不燥，温运阳和之意，既体现了“病痰饮者，当以温药和之”的医经旨趣，更有自出机杼，灵活辨治之理。郁证所涉范畴极广，素有气血痰食湿火六郁之说，而赵氏辨证则重在肝脾气机升降，治疗则以疏通气机，斡旋中阳为法。赵氏认为郁证多由“抑郁烦恼，七情所伤”，初起多为无形之疾，故治疗当以疏导理气为主，常以香附、乌药、柴胡、白芍等，以气胜者轻取，而力避克伐之品，以“不动脏腑，不伤真气”为准绳。对郁证较久，由脏腑气机不畅，致湿食津血瘀滞，渐致有形之积渐成，或郁有化热之势者，则佐以消导清化之品，如陈皮、川朴、郁金、黄连等，以消导有形之积，或清化郁热，而力戒攻逐荡涤之药。在具体选方用药上，调理脾胃则重在调整气机升降，而兼顾湿邪痰浊为患。如其所制调理脾胃方，方以人参、茯苓、陈皮健脾益胃升阳，苡仁、山药健脾祛湿益阴，佐白芥子下气宣中豁痰，全方药仅六味，但寓调理阴阳之机，有升降相因之妙。体现了脾以升为健，胃以降为顺，补而兼通，则脾运而不郁，通而不耗，则胃阴不伤，故能降而不滞，看似平淡，实为丝丝入扣之法。其疏肝解郁，则以宣通为法，而兼及郁热，除所集中方医之黄鹤丹等方外，其所制三宣散，亦可谓独具杼机，方以柴胡解郁，白芍养血柔肝，结合增液汤滋养阴液以补肝体，佐丹皮、栀子清肝火退虚热以利肝用。且于“专散肝木中之火”的方中，加用辛温之荆防，以肝木应阳春升发之性，藉荆防辛温轻扬之剂，既可因势利导，疏肝和中，使肝木火热之郁，有疏泄外达之机，更寓东垣气机升降之理，且苦寒与辛温并用，清化与疏散同施，清者自升，浊者自降，实为大家之笔。注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《清代名医医术荟萃》，徐荣庆、周珩主编，中国医药科技出版社，1994.12。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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