祖国医学文献中，历代医家对本病均颇重视，在症因脉治方面，不乏详细阐述。根据月经的期、量、色、质，参考舌脉，及伴有症状来区分寒热虚实和对症用药。

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如以症状别虚实而言，张景岳曾指出：“实痛多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大多可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。”

这是从实践中得出的经验之谈，因此成为一般的辨证规则。

但临床上往往出现异常情况，就以痛在经前属实，痛在经后属虚，痛而拒按属实，痛而喜按属虚来说，对某些不典型的病例，就不能以此作为绝对依据。

据“不通则痛”之理论，经前腹痛常因瘀尚未下，多为实证，待经血排出以后，疼痛即减。

然而，有部分病例一反常态，经量虽多，依然腹痛，有时下瘀块后痛势略缓，少顷又剧，反复发作，甚至经血愈多腹痛愈甚。这种情况较多见于子宫内膜异位症患者。

此时的腹痛就不能作为经后痛属虚论来治疗。

缘此病系宿瘀内结，随化随下，经血虽畅，瘀仍未清，凝滞胞宫，是以经血虽下，疼痛不减。即使经行过多如注，在治法上不能从虚而治，仍当活血化瘀，从实证论治。药后常使痛势缓解，经血过多亦可相应减少。

如果按常规辨证处理，用止血定痛之剂，则宿瘀未消，衃缊留滞，瘀久必致决口，非但不能达到止痛目的，相反其出血越止越多。

所谓瘀血不去，新血不生。若血不归经，势必造成崩漏，腹痛亦难消除，可谓形似通而实不通也。

这是痛经一证之痛，在经前经后属虚属实的异常辨证之一。

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腹痛喜按与拒按也是辨别痛经一证虚实的依据。

但喜按属虚，拒按属实，一般只能适用于不严重的患者，较严重的病例也并不尽然。

在治疗上，有的尽管属于经来不畅的瘀滞实证，也会出现腹痛喜按，而不拒按现象。

盖痛而拒按的患者，大多系瘀滞较严重的实证，腹部胀硬，甚则灼热，一触即痛。

一般经行不畅的腹痛，虽也有瘀，尚不至痛到拒按的境地，相反喜按喜揉，甚或喜暖。按揉可使瘀血流畅地排出，特别是寒凝夹瘀者，得暖较舒，因血得热则行，通则不痛，故而痛势有所缓解。

因此辨别虚实，不能一概以喜按、拒按定论。

通常对这类病例的辨证，除参考脉舌以外，尚须注意经血排出后或下瘀块后腹痛是否减轻以别虚实。如果单凭喜按即作虚证论治，往往难获预期效果。

此外素体虚弱，气血不足，气虚无力推动血行，致经来不畅造成血滞作痛而出现的拒按现象，是属于夹虚夹实的类型。

另有部分患者，往往同时出现既喜按又拒按的现象，这种病例可分为两种情况：一种是轻按轻舒，重按即痛，另一种则轻按即痛，按重反舒。前者每多兼寒兼瘀，寒轻瘀重，后者则属夹瘀夹虚，瘀少虚甚。这类病例临床上也常可遇见。

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至于痛经的虚实比例，张介宾《景岳全书》曰：“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少。”此言确有至理。

但据临床观察，全实者果然不多，而夹实者却也不少。

因痛经系慢性疾病，由于经血排出困难，致每行腹痛、经净以后，体质尚未复原，而下次癸水又至，月复一月，禀体难免不足，或平素体弱，气血本虚，经血无力排出，致瘀滞作痛。

凡此种种，都是虚中有实，实中有虚。盖经血受阻，瘀滞失畅，不通则痛，当属实证。

所以说痛经一症，全实者虽少，但夹实者较多。

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痛经虽分寒热虚实多种类型，但临床所见往往是虚实并见，寒热交错的多，不如文献中所述病情典型，辨认明确，易于区分类型。

如某些痛经患者，平素体质虚弱，由于经行期间，抑郁不快，或受风冷，致气滞寒凝，血瘀不畅，导致痛经。瘀血未下之前腹痛较剧，既下之后绵绵隐痛。

此种情况即同时包括虚实两个方面：1. 剧痛时为血瘀实痛；2. 隐痛时属血海空虚，胞脉失养之虚痛。

因此，治疗上在经行之时从实证论治，用活血通经之法，多以四物加香附、红花等为主，待经血畅通以后，按虚证投药，着重于养血调理，用八珍汤之类。同一痛经，经前经后治法迥异。

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望闻问切，是调査了解疾病的主要方法，必须全面观察，才能为辨证提供确实的依据。

然而有部分病例常出现不典型的见证，如脉象与病因不符，或脉因相符而症状不合。

在这种情况下，则须参合四诊，在辨证方面当有所取舍，舍症从脉，或舍脉从症。

例如，患者面色暗黄或紫暗，目眶暗黑，舌色紫暗，边有青紫色瘀点或瘀斑，脉涩不利，是为有瘀的现象。

但一般瘀滞痛经并不一定出现上述症状，这样就须根据月经的期、量、色、质，及腹痛性质，以别虚实。

反之，如果腹痛并不严重，经量虽少而仍如期来潮，脉舌、面色等却出现以上现象者，显系体内有所瘀滞，则当以脉舌、面色的状态辨证，用活血化瘀法处理。

这是对瘀滞痛经运用四诊察色按脉，与主症腹痛轻重等见证，在辨证上有所取舍的一些情况。

痛经舌脉的诊断虽是辨证的重要依据，但亦不能执一不化。

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如瘀滞痛经的脉象，文献记载都离不开涩脉。然实际上涩脉似乎并不多见，根据临床观察，在经痛较甚时脉象常带弦象，甚至弦紧。

特别严重的病例，在出现剧痛晕厥时，通常脉象反呈细弱，在痛经的辨证之时，不能因脉象细弱即认为是属于虚证。

盖虚痛大都隐痛，或绵绵作痛，剧痛则多数是实证，瘀滞不通，才能痛至晕厥。临床多见于子宫内膜异位症及膜样痛经。

一般来说，虚证痛经较甚者也有，但不致痛到晕厥地步，多由素体怯弱，痛感灵敏，对痛的耐受力差。

所以，切脉辨证，在痛经的发病过程中，不能拘泥固执，而应有所权变。

7

另有一些痛经患者，平素为阴虚不足之体，由于经行期间过食生冷冰冻，或淋雨涉水，凉水洗足，尤其是井水，甚或经期游泳等，使寒湿之气，侵入胞宫，致寒凝瘀滞引起经行腹部冷痛。

按理应出现舌质红，苔薄白。

但临床上此类病例有时只现舌红而白苔极薄，或仅在舌根处有薄白苔，个别患者甚至无苔。

因此，辨证时就不能単凭舌红少苔或无苔即认为纯系阴虚内热而忽视有寒。

治疗之时仍应按阴虚是本，寒痛是标着手。

经行期间当先从寒痛处理来治标，给予温经散寒，不能见到舌红即认为是阴虚证，在处方用药上为其所束缚，如对寒证用药恐偏温燥，尽可能酌加赤芍、丹皮等凉血行血之品，使有所约制，不致伤阴，经后再予养阴治本，这是标本主次先后论治的原则。

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痛经除腹痛外，常伴有各种全身症状，这些症状，也是帮助诊断的重要旁证。

但某些症状不一定是病态。

例如，有不少妇女在经行期间，或痛经患者，常伴有里急后重多便之感，但大便依然成形，这种情况，应与经行泄泻及痛经便溏有所区别。

前者是由于临经之际，肝血旺盛，冲任充盈，下注胞宫，刺激直肠而产生这种感觉，属一般经期反应；后者大多是脾虚失健，或宫冷受寒所引起，两者颇易混淆。

按脾虚或宫冷导致溏泄等症状，可作为经病区别类型的佐证。而里急后重多便的感觉，并非病态，与痛经关系不大，故不能作为辨证的佐证。

因此，在治疗时，也无同时兼顾的必要。这是在辨证分型时，对伴有症状有所取舍的一个方面。

伴有症状能帮助诊断而作分型参考，在治疗方面，某些症状须与主症并治，这样可主次兼顾，同时还能增强对主症的疗效。

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有些症状则不一定同时治疗，只须主要症状消失，则伴随症状自然缓解。

例如，瘀滞化热的痛经，常伴有口干不欲饮和大便秘结等现象。

对于大便秘结，一般在活血通经的同时，兼用生军之类药物，以资攻实通幽。

因生军除具有清热泻火作用外，兼可活血破瘀，这样配合使用，就相得益彰，既可通便泻热，又有助于化瘀止痛，效果更显。

至于口干不欲饮，与一般津液不足的口渴不同，因瘀滞化热系实证，由于里实，故口虽干而不欲饮，处方时无需兼顾口干，只待瘀下热清，主症蠲除，口干就自然消失。

子宫内膜异位症，除行经时腹部剧痛外，有时伴经行发热，常可高达38℃以上。

但此发热不同于经行发热，单纯经行发热一般作为主症处理，而痛经发热，特别是子宫内膜异位症的发热大多系宿瘀内结，瘀滞所致，在临床上并不以发热为主症，处方用药仍以活血化瘀为主，瘀下则发热自退。

如果恐其身热过高，为兼顾计，方中略增赤芍、丹皮等即可，这是对伴有症状兼治与否的原则。

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治疗痛经必须从根本着手，探本穷源，以求根治。

痛经的原因较多，一般概念是“不通则痛，通则不痛”，多由气滞、寒凝、热结等所引起。

血以通为用，因此在治法方面，多数离不开理气活血、温散疏通，而单纯止痛的方法，只能暂时减轻症状，有时也起不到止痛作用，故要以治本为主。

例如，瘀滞腹痛，不用活血祛瘀之法，或用而剂量不足，则虽有大量止痛药往往仍达不到止痛目的。寒痛也是如此，若不采用温经逐寒之剂，同样难获预期效果。

故在临床上对本症的治疗方法强调八个字：“求因为主，止痛为辅”。

虽然在剧烈疼痛时，也并非绝对否定暂时止痛，不过这只是一种应急措施，而不是治疗方针，故对于痛经的治疗不主张釆用单纯的止痛方药。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《蔡小荪——中国百年百名中医临床家丛书》，黄素英、莫惠玉、王海丽编，中国中医药出版社出版，2002年5月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。

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